ENSEIGNEMENT DE VIROLOGIE

DES-NIVEAU 1

(2004-2005)

OUVRAGES DE REFERENCE POUR L’ENSEIGNEMENT :

- Traité de Virologie Médicale. JM Huraux, JC Nicolas, H Agut et H Peigue-Lafeuille. 2003 ; Editions ESTEM (http://www.estem.fr)

- Virologie Médicale. A. Mammette. 2002 Presses Universitaires de Lyon

MODULE 5: Virus des hépatites

J.M. Pawlotsky, A.M. Roque-Afonso

· Cas N°1

Une jeune femme de 30 ans est vue en consultation par un médecin généraliste. Elle signale malaise et nausées depuis une semaine, hier elle avait un peu de fièvre avec des frissons. Ce matin elle s’est inquiétée devant des urines foncées. L’examen clinique est normal par ailleurs.

1- Ces signes sont-ils spécifiques ? Quels diagnostics virologiques évoquer ? Quels examens pratiquer ?

Le bilan biologique montre une cytolyse hépatique : ASAT 700 UI/mL et ALAT 900 UI/mL La bilirubine totale et conjuguée est modérément élevée. Les IgM anti-HAV sont positives.

2- Recommandations ? Traitement ? Surveillance ? Complications ?

3- Quelles sont les principales caractéristiques biologiques de ce virus ? Conséquences épidémiologiques ?

4- Quels sont les modes de transmission ?

5- Quel type de vaccin existe-t-il ? Quelles sont ses indications?

· Cas N°2

A l’occasion d’un dépistage anonyme et gratuit, suite à un rapport sexuel non protégé, on découvre chez un jeune homme de 25 ans un Antigène HBs positif. Les sérologies VIH et VHC sont négatives. Il est adressé à une consultation spécialisée d’hépatologie.

Le bilan virologique est le suivant:

AgHBs	IgM anti-HBc	AgHBe	Anti-HBe
+	+	+	-

1- Décrivez la structure du virus et les différents marqueurs utilisés pour le diagnostic de l’infection virale B.

2- Quel est votre diagnostic dans ce cas ? Faut-il faire des examens complémentaires ?

3- Quelle est l’histoire naturelle de l’infection ? Mécanismes des lésions hépatiques ? Donnez les profils virologiques possibles.

4- Quels sont les modes de transmission et leur fréquence ? quelles sont les mesures mises en place pour limiter cette transmission ?

5- Pourquoi doit-t-on parler d’hépatite résolutive et non plus d’hépatite guérie ?

· Cas N°3

Une patiente laotienne de 50 ans est adressée en consultation d’hépatologie pour prise en charge d’un portage chronique du virus de l’hépatite B.

Au moment de la consultation, son bilan virologique est le suivant :

AgHBs	IgM anti-HBc	AgHBe	Anti-HBe	ADN viral
+	-	-	+	1000 copies/mL

1- A quelle(s) situation(s) virologique(s) peut correspondre ce bilan (histoire naturelle, co-infections éventuelles, …)? Que faire pour confirmer vos hypothèses ?

Lors d’une consultation, deux ans plus tard, les transaminases son retrouvées à 4 fois la normale, son bilan VHB est le suivant

AgHBs	IgM anti-HBc	AgHBe	Anti-HBe	ADN viral
+	+ (faible)	-	+	10^6 copies/mL

Une ponction biopsie hépatique est réalisée qui montre une hépatite chronique. Un traitement antiviral est envisagé.

2- Qu’est-ce qu’un mutant pré-core ?

3- Quels traitements et quel suivi thérapeutique peux-t-on proposer ?

4- Sur quels arguments va-t-on suspecter une résistance ? Quels en sont les mécanismes ? Conséquences possibles sur la structure virale ?

5- Quelle est la durée du traitement ? Sur quels arguments l’arrêter ?

MODULE 6: Virus et grossesse (hors HIV)

D. Ingrand, L. Grangeot-Keros

· Cas N°1

Madame A., deuxième pare, troisième geste, âgée de 32 ans vient en consultation à 14 semaines d’aménorrhée. Une sérologie de rubéole lui est prescrite.

Le biologiste effectue une recherche d’IgG anti-virus de la rubéole. Le résultat est le suivant :

IgG : 124 UI/mL (seuil : 15 UI/mL).

1- Cette sérologie était-elle nécessaire ? Justifiez votre réponse.

2- Comment interprétez-vous ce résultat ?

· Cas N°2

Le résultat du dépistage systématique des anticorps anti-virus de la rubéole pendant la grossesse de Madame B. est le suivant : IgG : 240 UI/mL (seuil : 15 UI/mL).

Le biologiste suggère qu’un deuxième prélèvement soit effectué 15 jours plus tard.

Le résultat du deuxième prélèvement est le suivant : IgG : 350UI/mL

1- Quelle est votre interprétation ?

· Cas N°3

Madame C., enceinte (6 semaines d’aménorrhée) vient consulter pour une éruption maculo-papuleuse et des arthralgies apparues 3 jours avant. Une sérologie de rubéole est prescrite. Les résultats sont les suivants :

IgG : 50 UI/mL (seuil :15 UI/mL)

IgM : 1,8 (seuil : 1,2)

1- Quelle est votre interprétation ?

2- Des examens complémentaires sont-ils nécessaires ? Justifier votre réponse

3- S’il s’agit d’une rubéole, quels sont les risques de transmission et d’anomalies pour le fœtus ?

· Cas N°4

Madame D., troisième pare, troisième geste, âgée de 35 ans, vient consulter à 10 semaines d’aménorrhée. Son médecin lui prescrit une sérologie de CMV à titre systématique.

Les résultats sont les suivants :

IgG : 15 UA/mL (seuil : 6 UA/mL)

IgM : 1,8 (seuil : 0,9)

1- Auriez-vous prescrit cette sérologie ? Justifiez votre réponse

2- Comment interprétez-vous ces résultats ?

Une deuxième sérologie est effectuée un mois plus tard. Les résultats sont les suivants :

IgG : 18 UA/mL

IgM: 1,6

3- Quelle est votre interprétation ?

4- Un (des) examen(s) complémentaire(s) est (sont) il(s) nécessaire(s) ? si oui, le(s)quel(s) ? Quel résultat peut-on en attendre ?

5- S’il s’agit d’une primo-infection à CMV :

· quels sont les risques pour le fœtus (transmission, anomalies) ?;

· doit-on ou peut-on faire un diagnostic anténatal de l’infection à CMV ?

Comment pratique-t-on cet examen ?;

· Les parents n’ont pas souhaité de diagnostic anténatal. La grossesse est poursuivie et l’enfant naît asymptomatique. Doit-on rechercher une infection congénitale et si oui de quelle façon ?

· Cas N°5

L’échographie systématique de Madame E., pratiquée à la 22ème semaine d’aménorrhée révèle un tableau d’anasarque foeto-placentaire diffus avec, notamment, une volumineuse ascite.

1- Quelle infection materno-fœtale ce tableau peut-il évoquer ?

Une sérologie est alors demandée. Les résultats sont les suivants :

IgG : 2,47 (seuil : 0,32)

IgM : 0,10 (seuil : 0,266)

2- Quelle est votre conclusion ?

3- Des examens complémentaires sont-ils nécessaires ?

4- Quels sont les risques de transmission et les risques d’anomalies pour le fœtus en cas de primo-infection ?

5- Existe-t-il un traitement ?

· Cas N°6

Une femme en début de grossesse (à deux semaines d’aménorrhée) a rencontré il y a deux jours un enfant suspect de varicelle. Son médecin traitant vous demande conseil.

· Cas N°7

Deux jours avant la date prévue de son accouchement, une femme développe une éruption suspecte de varicelle. Son médecin traitant vous demande conseil.

· Cas N°8

Une femme de trente ans envisage une grossesse, mais s’inquiète d’antécédents d’herpès génital. Son médecin traitant vous demande conseil.

· Cas N°9

À trente semaine d’aménorrhée, une femme fait pour la première fois une poussée d’herpès génital. Son médecin traitant vous demande conseil.

MODULE 7: Viroses respiratoires et entériques

E. Dussaix, A. Garbarg-Chenon

· Cas N°1

Au mois de Décembre, un nourrisson de 6 mois vu aux Urgences présente le tableau clinique suivant: fièvre à 39°C, associée à une rhinite, un encombrement bronchique, une polypnée et à l'auscultation des râles bronchiques et sibilants.

1- Quel est le diagnostic clinique le plus probable ?

2- Quels sont les virus à évoquer devant ce tableau clinique? A quelle(s) famille(s) appartiennent-ils et quelles sont leurs principales caractéristiques structurales?

3- Pourquoi ces virus sont-ils à l'origine d'épidémies principalement pendant la saison hivernale?

4- Dans le cas présent, peut-on affirmer avec certitude sur les seuls éléments cliniques quel est le virus en cause? (justifiez votre réponse en vous appuyant sur des arguments physiopathologiques)

5- Quel(s) prélèvement(s) faut-il effectuer et quels examens virologiques allez vous entreprendre? Quelles sont les limites de ces examens?

Cet enfant est hospitalisé dans le service de pédiatrie générale dans un box comprenant deux autres berceaux hébergeant des nourrissons hospitalisés pour une diarrhée aiguë sévère.

6- Quels sont les risques pour lui-même et pour les autres? Comment minimiser ces risques?

L'année suivante, ce même enfant, maintenant âgé de 18 mois, est revu en consultation pour une symptomatologie identique. L'interrogatoire retrouve 2 autres épisodes respiratoires fébriles s'étant accompagnés de sifflement expiratoires (wheezing).

7- Qu'en pensez vous ?

· Cas N°2

Une jeune femme de 34 ans, infirmière dans un service de Gérontologie consulte à la mi-décembre pour une fièvre à 41°C apparue de façon brutale depuis 24h accompagnée de céphalées, myalgies et d’une toux sèche. Le diagnostic envisagé est celui de grippe.

1- Sur quels arguments ?

2- Préciser les caractéristiques structurales des virus grippaux.

3- Quels sont les examens biologiques que vous allez demander pour confirmer ce diagnostic? Préciser le principe de ces examens, la nature des prélèvements effectués et les résultats attendus.

4- Quelles mesures doivent être prises vis-à-vis de l’infirmière mais aussi des personnes du service de gérontologie dans lequel l’infirmière exerçait jusqu’à la consultation chez son médecin?

5- L’infirmière était régulièrement vaccinée contre la grippe, comment expliquez-vous qu’elle ait pu développer une telle infection? Rappelez les indications de la vaccination

· Cas N°3

La maladie de Noémie, une petite fille de 12 mois, a débuté le 13 Janvier par une fièvre à 38,5°C accompagnée de quelques vomissements. Le lendemain, les vomissements ont progressivement cédé en même temps qu'apparaissait une diarrhée aqueuse abondante. Sur les conseils de sa voisine, la mère a donné à Noémie de la purée de carotte, des biberons d'eau minérale et un antiseptique intestinal. Devant l'absence d'amélioration, Noémie est vue aux Urgences le 15 Janvier 2004. A l'examen, le poids est de 11 kg (11,7 kg noté sur le carnet de santé à la date du 8 Janvier). Outre la diarrhée, on note: une fièvre à 38,8°C, une hypotonie, des yeux creux et une sécheresse des muqueuses.

1- Quelle est l'étiologie virale la plus probable ? Quelles sont les principales caractéristiques structurales de ce virus? En quoi ces éléments de structure ont-ils des conséquences importantes en termes de diagnostic et d'épidémiologie?

2- D'autres virus peuvent-ils être en cause ?

3- Quel(s) prélèvement(s) faut-il effectuer et quels examens virologiques allez vous entreprendre? Quelles sont les limites de ces examens?

4- Que pensez vous des conseils de la voisine? Quel était le principal risque?

5- Que sait-on du mécanisme de la diarrhée induite par ce virus et quelles sont les implications en termes de prise en charge du traitement symptomatique ?

Dans l'Unité où cette enfant a été hospitalisée on constate, dans les semaines qui suivent, la survenue de six cas de diarrhée chez des nourrissons hospitalisés pour d’autresraisons. Le typage des six souches virales isolées chez ces enfants montre que toutes les souches sont différentes.

6- Quelles sont les méthodes utilisables pour typer les souches?

7- Dans le cas présent, que pensez vous des résultats du typage?

· Cas N°4

Un monsieur de 45 ans consulte son médecin pour une diarrhée aqueuse avec vomissements et douleurs abdominales mais sans fièvre. Ce monsieur a l’habitude de prendre ses repas de midi à la cantine de l’entreprise où il travaille. D’autres personnes fréquentant cette cantine auraient présenté des troubles similaires.

1- Quels diagnostics auriez-vous envisagés?

2- A quelle(s) famille(s) appartiennent les virus potentiellement responsables, quelles sont leurs principales caractéristiques structurales et épidémiologiques?

3- Auriez-vous prescrits des examens virologiques? Si oui lesquels ? dans le cas contraire justifier votre attitude

4- Quelles sont les mesures à recommander au patient et à prendre au niveau de l’entreprise ?

· Cas N°5

Zinédine, un petit garçon de 7 ans d'origine Africaine, connu pour être porteur d'un déficit en G6PD, présente brutalement le 15 Mars 2004, une anémie (Hb à 5g/dl) accompagnée d'une réticulopénie. On note dans les jours précédents un syndrome fébrile accompagné de quelques signes respiratoires. Le 27 Mars 2004, deux enfants de la classe de CE1 fréquentée par Zinédine présentent une éruption maculopapuleuse qui est apparue sur le visage (avec un aspect en "paire de claques") puis s'est étendue aux membres et au tronc. Le 30 Mars 2004 la jeune institutrice de cette même classe de CE1 se plaint d'intenses douleurs articulaires. Ni ces deux enfants ni l'institutrice n'ont présenté de signes d'anémie.

1- Quels sont, dans cette histoire, les éléments qui vous permettent d'évoquer le parvovirus B19 comme cause probable?

2- En se fondant sur la physiopathologie de ce virus, comment peut-on expliquer la diversité des symptomatologies observées? Pourquoi Zinédine est-il le seul à avoir présenté une anémie? Quelle question faut-il poser à cette jeune institutrice?

3- Dans chacun de ces cas quel(s) prélèvement(s) et quel(s) examen(s) virologique(s) faut-il effectuer pour établir le diagnostic? D'une façon plus générale, quelles sont les indications et les limites de ces examens?

Dans le cas présent, une sérologie parvovirus B19 avait été réalisée chez Zinédine sur un sérum prélevé le 15 Mars 2004. Cette sérologie était négative (absence d'anticorps IgG ET IgM anti-B19 détectables par technique ELISA).

4- Comment interprétez vous ce résultat ?

· Cas N°6

Un enfant de trois ans est vu aux urgences pour une éruption maculo-papuleuse généralisée, fébrile apparue depuis 24 h. L’état général est bon, il n’existe pas de notion de vomissements ou de diarrhée.

1- Quels sont les principaux diagnostics à envisager ?

2- Quels sont les renseignements qui permettraient d'orienter le diagnostic ?

3- Préciser les caractéristiques structurales et épidémiologiques des virus potentiellement en cause

4- Quels sont les examens virologiques à demander ? Préciser la nature des prélèvements à effectuer et leur condition de recueil, le principe et les limites des examens envisagés?

5- La maman étant enceinte de 2 mois quelle doit être la conduite à tenir à son égard ?