ENSEIGNEMENT DE VIROLOGIE

DES-NIVEAU 1

(2004-2005)

OUVRAGES DE REFERENCE POUR L’ENSEIGNEMENT :

- Traité de Virologie Médicale. JM Huraux, JC Nicolas, H Agut et H Peigue-Lafeuille. 2003 ; Editions ESTEM (http://www.estem.fr)

- Virologie Médicale. A. Mammette. 2002 Presses Universitaires de Lyon

I- MODULES THEORIQUES

MODULE 1: Bases théoriques (1)

P. Dény , C. Amiel

1. Présentation de l’enseignement

2. Structure, classification et multiplication des virus

3. Physiopathologie des infections virales

MODULE 2: Bases théoriques (2)

L. Belec, M.C. Mazeron

1. Défenses contre les virus et principes de la vaccination antivirale

2. Bases théoriques de la chimiothérapie antivirale

3. Principes du diagnostic en virologie

II- MODULES CAS CLINIQUES

MODULE 3: Herpesviridae

H. Agut, J.C. Nicolas

· Cas N°1

Un nourrisson de 6 mois est hospitalisé pour refus de se nourrir en raison d’une fièvre et d’une inflammation de la muqueuse buccale parsemée de petites vésicules évoquant une stomatite herpétique.

1- Quel type d’examen allez vous réaliser pour préciser la nature étiologique de cette éruption vésiculeuse ? Comment réalisez-vous les prélèvements ?

Trois ans après cet événement, ce jeune enfant présente une éruption vésiculeuse récidivante composée de 3 à 4 vésicules situées sur l’aile du nez.

2- Faut-il pratiquer des examens virologiques à chaque récidive ?

Il existe 2 types de virus herpes simplex (HSV).

3- Pouvez-vous préciser le cycle biologique in vivo de ces deux virus chez le sujet immuno-compétent et chez le sujet immunodéprimé en précisant la fréquence d’apparition des récurrences et leur gravité ?

Dans la même famille, le frère aîné est immunodéprimé HIV+ et présente des lésions d’herpès aboutissant à une ulcération chronique au niveau de la fesse gauche.

4- Quels types d’examens virologiques faut-il réaliser ? - Cette atteinte herpétique est-elle en relation épidémiologique avec celle du frère cadet ? Comment obtenir une réponse indiscutable à cette question ?

5- Citez tous les antiviraux efficaces contre l’herpès. Quels sont les mécanismes d’action de ces molécules ?

6- Dans ce cas clinique faut-il instaurer une thérapeutique antivirale, sous quelle forme ?

Le traitement instauré donne des résultats extrêmement encourageants et l’ulcération herpétique disparaît progressivement. Malheureusement cette amélioration ne dure pas et il apparaît une reprise du processus ulcéreux malgré la prise très correcte du traitement.

7- Que faut-il faire pour analyser cette situation clinique et proposer un traitement plus efficace?

· Cas N°2

Un patient vous est adressé pour prélèvement car il souffre d’une conjonctivite probablement d’étiologie virale.

1- Quels sont les virus susceptibles de provoquer cette pathologie ?

Après examen du patient, vous constatez que cette conjonctivite est unilatérale et le patient vous signale qu’il a déjà eu plusieurs fois une symptomatologie identique.

2- Ces faits vous orientent-ils vers un virus particulier ?

3- Quel type de prélèvement allez vous pratiquer ?

4- Quelles techniques de diagnostic allez vous utiliser ?

Vous mettez en évidence un virus herpes simplex.

5- Quel traitement allez vous instaurer ? Quel traitement est contre-indiqué ?

6- Quels sont les risques de complication de cette conjonctivite herpétique ?

· Cas N°3

Un lycéen de 17 ans est fatigué, a une fièvre modérée, une discrète hépato-splénomégalie, et présente un syndrome mononucléosique.

1- Quels sont les 3 virus qui peuvent être responsables de ces signes cliniques ?

Devant ce tableau, son médecin fait pratiquer des sérologies virales dont les résultats sont les suivants:

Sérologie CMV	IgG: positif IgM négatif
Sérologie Parvovirus B19	IgG: positif IgM: négatif
Sérologie EBV	Anticorps VCA positifs Anticorps EBNA négatifs
Sérologie Hépatite B	Antigène Hbs négatif Anticorps Hbs positif Anticorps IgM Hbc négatif
Sérologie HIV	ELISA (1^ère technique): positif (2 fois le seuil) ELISA (2^ème technique): négatif Western blot HIV-1: une seule bande p24 visible

2- Compte tenu du tableau clinique, toutes ces sérologies vous semblent elles justifiées? Si vous n'êtes pas d'accord avec cette prescription, quelle(s) sérologie(s) auriez vous demandé?

3- Quelle interprétation faites vous de ces résultats? Vous permettent-ils de conclure ou bien faut-il faire des examens complémentaires (et si oui lesquels) ?

Trois mois après cet épisode aigu, ce patient est asymptomatique. Son médecin fait pratiquer des sérologies de contrôle dont les résultats sont inchangés sauf pour les sérologies suivantes:

Sérologie EBV	Anticorps VCA positifs Anticorps EBNA positifs
Sérologie HIV	ELISA (1^ère technique): négatif ELISA (2^ème technique): négatif

4- Ces résultats sont ils cohérents avec les précédents ?

5- Est-il nécessaire de pratiquer des contrôles ou d'autres examens (et si oui lesquels) ?

Quelques années après, ce jeune adulte consulte à nouveau pour un syndrome mononucléosique. De nouvelles sérologies sont réalisées et montrent les résultats suivants:

Sérologie CMV	IgG: positif IgM: non fait
Sérologie EBV	Anticorps VCA positifs à un titre élevé Anticorps EBNA positifs
Sérologie HIV	ELISA (1^ère technique): positif ELISA (2^ème technique): positif Western blot HIV-1: 2 bandes p24 et gp 160 visibles

6- Compte tenu des antériorités, était-il nécessaire de pratiquer ces trois sérologies?

7- Comment interprétez vous ces résultats et que proposez vous ?

Un an plus tard ce patient est régulièrement suivi par un infectiologue pour une infection à VIH-1 confirmée.

8- Citez le ou les examen(s) virologique(s) régulier(s) que peut vous demander le médecin qui suivra ce patient.

Les années passent sans problème particulier, puis survient une altération de l’état général accompagnée d'une image radiologique au niveau du cerveau évoquant soit un lymphome soit une toxoplasmose.

9- Quelle stratégie va être adoptée pour déterminer l'étiologie ?

Les lymphomes apparaissent souvent chez les sujets immunodéprimés en particulier chez les sujets transplantés de moelle.

10- Citez les grands principes thérapeutiques des lymphomes

11- Quel est l’examen virologique qui semble être prédictif de la survenue d’un lymphome ?

12- En quoi le laboratoire de virologie peut-il apporter une aide importante dans le diagnostic étiologique et le suivi thérapeutique d’un lymphome de l’immunodéprimé d’origine thérapeutique ?

· Cas N°4

Un homme de 27 ans, toxicomane par voie intraveineuse, est séropositif connu pour le VIH-1 depuis plusieurs années. Une trithérapie antirétrovirale a été interrompue pour défaut d’observance et émergence d’une résistance aux inhibiteurs nucléosidiques ainsi qu'aux inhibiteurs de protéase. Actuellement, le nombre de CD4 circulants est de 75/mm³ et la charge virale plasmatique est de 80.000 copies/ml. Il consulte pour une éruption vésiculeuse en bande touchant l’hémithorax gauche dans sa partie dorsale, apparue depuis 3 jours et s’accompagnant d’une vive douleur à type de brûlure. La peau autour des vésicules est légèrement inflammatoire mais non infiltrée ; il existe localement une hypoesthésie ; un grand nombre de lésions sont sous la forme de croûtes et quelques unes sont ulcérées et purulentes. La température est de 37°8 C.

1- Enumérer les causes virales possibles d’une éruption vésiculeuse.

2- Quels sont les arguments cliniques en faveur d’un zona ?

3- Rappeler la physiopathologie de l’infection par le virus varicelle-zona (VZV) tout au long de la vie, de la primo-infection à la mort de l’individu.

Du fait du terrain et de l’aspect un peu atypique des lésions (confluentes, certaines purulentes, certaines très sèches), le diagnostic virologique de l’infection est entrepris.

4- Discuter l’intérêt du diagnostic sérologique VZV.

5- Décrire les éventuels autres examens virologiques, leur technologie et les résultats attendus.

Le diagnostic virologique confirme l’infection à VZV et un traitement antiviral est institué après hospitalisation, en association avec des antibiotiques antistaphylococciques.

6- Préciser les modalités du traitement  antiviral : molécule(s), dose(s), voie d’administration, durée, suivi thérapeutique. Justifier ces choix.

Sous le traitement institué, les lésions cutanées régressent mais il persiste une douleur résiduelle dans la région de l’éruption. La température est redevenue strictement normale. Le patient sort avec un traitement de consolidation par l’acyclovir per os (1g par jour). Il est revu 10 jours plus tard en consultation : il existe une nouvelle éruption, de topographie plus étendue que la précédente (des lésions sont observées aussi sur l’épaule) et d’aspect beaucoup moins vésiculeux mais toujours homolatérale et douloureuse.

7- Quelles sont les hypothèses diagnostiques ?

8- Quelle est l’approche diagnostique virologique ?

On fait de nouveau le diagnostic d’infection à VZV alors que de nouvelles poussées éruptives ont eu lieu et qu’on note une fièvre à 38°1 C. Le patient est de nouveau hospitalisé.

9- Quelles sont les hypothèses pour expliquer cette nouvelle manifestation clinique d’infection à VZV ?

10- Quel traitement faut-il donner et selon quelles modalités ?

Après un traitement de 6 jours correctement administré, on observe encore de nouvelles poussées éruptives et la température n’est pas normalisée.

11- Quelles sont les hypothèses pour expliquer l’échec thérapeutique ?

12- Quel traitement alternatif est envisageable et selon quelles modalités ?

13- La vaccination anti-VZV est-elle indiquée dans ce cas, après guérison de l’épisode actuel ?

· Cas N°5

Une femme de 52 ans, atteinte d’une myocardiopathie obstructive en phase terminale, a été inscrite en liste d’attente de greffe il y a un an, et a été vaccinée contre l’hépatite B. Elle a bénéficié d’une greffe cardiaque il y a 6 semaines. Son bilan virologique pré-transplantation montrait en ELISA le profil suivant :

- anticorps anti-HBs : positif

- antigène HBs : négatif

- anticorps anti-VIH-1/VIH-2 : négatif

- anticorps anti-VHC : négatif

- anticorps anti-CMV : négatif

- anticorps anti-HSV : positif

- IgG anti-VCA : positif

- anticorps anti-EBNA : positif.

Elle bénéficie d’un traitement par aciclovir (8 g par jour) depuis le jour de la greffe et reçu un traitement par sérum anti-lymphocytaire, tacrolimus et corticoïdes pour un épisode de rejet actuellement maîtrisé.

Elle revient en consultation pour une fièvre avec asthénie évoluant depuis 8 jours, sans autre signe clinique associé. Le bilan biologique montre une discrète leucopénie (3.500 GB/µl avec 80% de PN neutrophiles), une thrombopénie (80.000/µl) et une élévation des transaminases (3 fois la normale). Les marqueurs viraux mentionnés ci-dessus sont inchangés, à l’exception de l’apparition d’IgM anti-VCA à la limite du seuil de sensibilité de la méthode.

1- Quelles sont les hypothèses diagnostiques pour une étiologie virale de l’épisode infectieux actuel ?

2- Quels sont en conséquence les tests virologiques à pratiquer ?

3- Il manque dans cette observation, à l’évidence, une donnée essentielle de l’anamnèse. Laquelle ?

Le résultat de la recherche de l’antigénémie pp65 CMV est de 5 noyaux pour 200.000 cellules.

4- Expliquer la méthodologie de la recherche de l’antigénémie pp65 CMV et la signification d’un résultat positif.

5- Quels autres résultats virologiques peuvent avoir la même signification ?

6- Quelle est la conclusion ? Est-elle compatible avec les résultats de sérologie virale et le traitement préventif institué ?

7- Faut-il instituer un traitement ? Si oui, préciser la ou les molécules, la voie d’administration et les modalités du suivi thérapeutique ?

8- Quelles complications sont à craindre et à prévenir ?

La malade s’inquiète. Sa fille, enceinte de 3 mois et primipare, doit lui rendre visite prochainement et craint un contage aboutissant une maladie infectieuse grave pour elle et/ou son enfant.

9- Quel est le message médical à transmettre ?

10- Faut-il envisager des examens virologiques et/ou un traitement pour la fille ? Si oui, préciser lesquels et les modalités de suivi ?

· Cas N°6

Un nourrisson âgé de 8 mois est amené aux urgences pour une fièvre associée à des convulsions et à une éruption. La fièvre apparue depuis 4 jours a atteint 39°7 C la veille et s’est associé à un épisode de « tremblements » faisant évoquer une crise convulsive. Sous antipyrétiques prescrits par le médecin de garde en ville, la température est revenue à la normale mais on note l’apparition soudaine d’une éruption maculopapulaire du cou et du tronc. L’état général est très bien conservé, il n’y a pas de signe évident d’atteinte des voies respiratoires, pas de signe de Koplik ; à l’exception de quelques adénopathies cervicales et d’une discrète pharyngite, l’examen clinique est par ailleurs normal.

1- Quelle est l’hypothèse diagnostique la plus probable pour une étiologie virale de l’épisode infectieux actuel ? Sur quels arguments ?

2- Quels sont les tests virologiques permettant de confirmer cette hypothèse ? Discuter leur intérêt dans le cas présent.

3- Plusieurs variants de l’herpèsvirus humain 6 (HHV-6), l’agent présumé de l’épisode infectieux actuel, ont été décrits. Décrire les méthodes virologiques permettant de les distinguer et discuter l’intérêt de leur caractérisation dans le cas présent.

4- Quel traitement antiviral faut-il administrer ?

5- La maman, qui vient de reprendre ses activités professionnelles, souhaite reconfier son enfant à la nourrice durant la journée dès que possible. Quels conseils lui donner sur la période d’éviction et les risques éventuels pour les autres enfants gardés par la nourrice ?

Le frère aîné du nourrisson malade, âgé de 12 ans et actuellement scolarisé, a été traité par chimiothérapie pour un ostéosarcome du tibia gauche, il y a 6 mois. Il est en rémission stable et vient d’être vacciné contre la varicelle. Lors du dernier bilan biologique, les transaminases sériques étaient cependant légèrement élevées (2,5 fois la normale) mais il n’y a pas signe clinique et l’état général est bon. La maman, bien informée du danger des infections pour son fils aîné, s’inquiète du risque pour lui d’être au contact de son petit frère malade.

6- Quelles informations et conseils lui donner à ce sujet ?

Le taux des transaminases sériques du frère aîné s’élève au cours des semaines suivantes, avec une élévation conjointe de la bilirubinémie, l’apparition de troubles digestifs (anorexie, nausées, diarrhées) et d’une fièvre à 38°1 C, nécessitant une hospitalisation. Le bilan hématologique montre un syndrome mononucléosique et une discrète leucopénie. Le bilan virologique montre les résultats suivants :

IgM et IgG anti-HAV : négatif

Ag HBs : négatif, Ac anti-HBc : négatif, Ac anti-HBs : positif (150 UI/ml)

Ac anti-HCV : négatif ; ARN HCV : négatif

Ac anti-HIV1/2 : négatif, Ag p24 : négatif

IgG anti-VZV : positif 

IgM et IgG anti-VCA : négatif , IgG anti-EBNA : négatif

IgM et IgG anti-CMV : négatif

IgG anti-HHV-6 : positif, IgM anti-HHV-6 : négatif

Antigénémie pp65 CMV : négatif (à deux reprises)

PCR HHV-6 sur cellules mononucléées sanguines : positif (à deux reprises) avec des charges virales de 2.500 et 12.000 copies de génome par million de cellules.

7- Quelle est l’interprétation possible de ce tableau clinico-biologique ?

8- Cette interprétation remet-elle en question les conseils de prévention donnés antérieurement ?

9- Faut-il donner un traitement et lequel ?

MODULE 4: Retrovirus

F. Brun-Vezinet, C. Rouzioux

· CAS N°1

Un homme de 35 ans découvre sa séropositivité concernant l'infection à VIH-1. Le premier bilan montre un taux de lymphocytes CD4+ à 180/mm3 et une charge virale plasmatique à 60000 copies/mL (4,77 log10). Une trithérapie associant deux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse et un inhibiteur de protéase (d4T/ddI/IDV) est débutée. La réponse à ce traitement est satisfaisante : le taux de lymphocytes CD4+ remonte à 570/mm3 et la charge virale devient indétectable (< 20 copies/mL). Mais au bout de 18 mois, ce patient a un échappement virologique. La charge virale est à 20 000 copies/ml (4,30 log10), contrôlée sur deux prélèvements. Parallèlement, ce patient a une hypertriglycéridémie avec des signes importants de lipodystrophie. Le traitement est modifié et le patient reçoit une nouvelle trithérapie avec deux nouveaux inhibiteurs nucléosidiques et un inhibiteur non nucléosidique de la transcriptase inverse (TDF/3TC/EFV). Après une réponse virologique transitoire, survient un nouvel échappement. La recherche d'une résistance montre la présence de nombreuses mutations.

1- Pour quelles raisons associe-t-on plusieurs antirétroviraux ?

2- Sur quels critères a-t-on modifié le traitement chez ce patient ?

3- Quelles sont les limites du traitement antirétroviral, en général et plus précisément dans cette observation ?

· CAS N°2

Un jeune homme de 27 ans et sa fiancée envisagent des rapports sexuels stables sans préservatif. Auparavant le jeune homme juge bon de faire faire une recherche d'anticorps HIV dans son sérum.

1- Des deux tests ELISA effectués, l'un est positif, l'autre négatif. Que dire ? Que faire ?

2- Les deux tests ELISA effectués sont négatifs. Que dire ? Que faire ?

· CAS N°3

Un de vos collègues clinicien réanimateur se pique profondément avec une aiguille de fort calibre lors d'un acte sur un jeune homme hospitalisé en urgence pour une altération de l’état général associée à un syndrome d’insuffisance respiratoire aigue.

1- Quelle est la conduite à tenir vis-à-vis du patient et du réanimateur ?

2- Le résultat de la sérologie VIH du patient source est positif.

3- Quelle prise en charge doit être instaurée chez le réanimateur?

4- Quel sera le suivi biologique effectué chez le réanimateur?

5- Quel bilan biologique doit être réalisé chez le patient source dont on vient de découvrir la séropositivité ?

· CAS N°4

Une femme de 28 ans originaire de Cote d’Ivoire enceinte de 3 mois consulte pour découverte de séropositivité VIH en ville (tests Elisa positifs sur 1 prélèvement)

1- Comment confirmez vous la séropositivité ?

2- Quelle prise en charge biologique envisagez vous ?

3- La sérologie VIH est confirmée positive, le taux de CD4 est de 525/mm3 et la charge virale VIH-1 est de 16000 copies/ml. Quelle est votre attitude pour la prévention de la transmission du VIH de la mère à l’enfant ?

a) Vis-à-vis de la femme enceinte

b) Vis-à-vis de l’enfant

4- Quels examens faut il prescrire et à quelles dates pour rechercher une infection VIH chez ce nouveau né. ?

5- Que recommandez vous pour l’allaitement de l’enfant ?

· CAS N°5

Un homme de 32 ans homosexuel consulte pour un syndrome grippal associé à une angine et une éruption cutanée maculo papuleuse.

1- Quelles sont les étiologies virales les plus fréquentes à èvoquer ?

2- La sérologie VIH (ELISA) est discordante : 1 test AC négatif, 1 test Ag/AC positif.

3- Quels examens complémentaires demandez vous pour affiner le diagnostic ?

· CAS N°6

Une femme de 32 ans d’origine camerounaise enceinte de 6 mois suivie en France pour sa grossesse, consulte pour fièvre, asthénie, adénopathies éruption et diarrhées. Le médecin de ville qui la reçoit prescrit une sérologie HIV sachant que cette sérologie était négative en début de grossesse. Les résultats sont les suivants :

- 1er ELISA HIV : Positif,

- 2ème ELISA HIV : positif faible (au niveau de la valeur-seuil).

1 - Quelle est votre interprétation des résultats?

2 - Quelle est votre démarche?

3 - Quels sont les examens complémentaires nécessaires?

4- Quels sont les différents scénarios possibles, selon les résultats obtenus sur le deuxième échantillon?

· CAS N°7

Un patient originaire d’Afrique a été découvert séropositif pour l’HIV en 1992. Lors d’un

retour en France en 2002, des examens complémentaires sont pratiqués. Le taux de

lymphocytes CD4+ est de 300/mm3 et l’ARN-HIV plasmatique est indétectable.

1- Quels sont les examens à prescrire pour ce patient non traité ?

· CAS N°8

Après une grossesse sans suivi médical convenable, une séropositivité pour l’HIV-1 est découverte chez une femme le jour de son accouchement. Aucun traitement préventif pour la transmission materno-fœtale n’a pu être administré, ni à la mère, ni à l’enfant.

1- Quels examens faut-il prescrire et à quelles dates pour rechercher une infection par HIV chez ce nouveau-né, qui n’est pas allaité ?

· CAS N°9

Madame B, 43 ans, séropositive pour le VIH depuis 1989 et co-infectée par le VHC a déjà reçu de nombreux traitements antirétroviraux :AZT, ddI, AZT/3TC, D4T/ddI/IDV, CBV/NFV, CBV/EFV, ABC/TDF/LOPI . La charge virale n’a jamais été indétectable. L’observance au traitement est fluctuante. Le nadir des CD4 est de 85/mm3. Sur le bilan biologique actuel la CV est de  30 000 copies/ml et le taux de CD4 est de 145/mm3.

1- Quels examens complémentaires envisagez vous pour cette patiente avant de modifier ou non son traitement ?

2- Comment envisagez vous la prise en charge de l’hépatite C ?

· CAS N°10

Madame H, 69 ans, haitienne, en France depuis 10 ans, 2 enfants, consulte pour des troubles neurologiques des membres inférieurs génant la marche. A l’examen, les signes sensitifs sont modérés et l’état général est conservé.

1- Quels examens complémentaires biologiques demandez vous ?

2- La sérologie HTLV-I est positive. Comment confirmez vous le diagnostic ?

3- Le résultat du western blot montre un profil indéterminé. Quel examen peut vous permettre de confirmer votre diagnostic ?

4- L’examen du LCR montre une protéinorachie normale, une pléiocytose modérée <50 cellules/mm3 et une sécrétion intrathécale d’AC anti HTLV-I.

Quelle évolution de la maladie HTLV-I cela vous évoque t-il ?

5- Quelle est l’autre complication du virus HTLV ?

6- Quels sont les modes de transmission du virus HTLV ?

7- Quelle est votre attitude vis-à-vis de la famille de cette femme ?