OBSERVATION CLINIQUE OBS 01

Histoire clinique
Durant la période d’hiver, une femme de 63 ans jusque là bien portante, vient aux urgences pour une fièvre à 39.5 C survenue depuis 48 heures et une toux survenue peu après. A l’entrée elle n’est pas inquiétante. L’ensemble avait été précédé 4 à 5 jours plus tôt d’une vague fièvre avec des petites sensations de myalgies qui avaient cessé deux jours avant que ne surviennent les nouveaux symptômes. Dans la famille, son fils (40 ans ) et sa petite fille ont eu dans les quinze jours précédents, un épisode fébrile avec myalgies associé à un très court épisode de diarrhée chez la petite fille.

1/ Quels diagnostics évoquez-vous, et quels sont les examens que vous allez demander ?

2/ En fait, lorsque vous examinez la patiente, vous retrouvez des râles crépitants à la base de l’un des poumons et la patiente raconte qu'elle a eu de rares crachats, plutôt purulents comme ci-dessous:

Voici le cliché radiologique à votre disposition quelques après:


Voici l'aspect macroscopique de crachat


* Quels diagnostics évoquez-vous ? Demandez-vous les mêmes examens? (moins d’examens, plus d’examens ?).

* Dans le cadre des examens biologiques, existe-t-il des examens simples pouvant vous aider à aboutir au diagnostic en quelques minutes ? En quelques heures ?

En 24 ou 48 heures. Si oui, les citer dans l’ordre de positivité.

3/ Le réanimateur est présent aux urgences et vous propose de faire un examen protégé (lavage alvéolaire ou une brosse). En tant que bactériologiste qu’en pensez-vous ?

* Quels sont les critères qui vous feront évoquer à l’examen direct qu’il s’agit bien d’une infection bactérienne ?

4/ Les différents examens pratiqués montre qu’il s’agit d’un cocci Gram + en diplocoque


Que proposez vous pour confirmer que le germe soupçonné est bien celui attendu (culture etc….).


5/ Quels sont les antibiotiques que vous testez sur cette souche ?

* Quels sont les pourcentages de résistance que vous vous attendez à voir pour les principaux antibiotiques utilisés dans le traitement de cette espèce ?

* Quels sont les tests spécifiques qui pour les bêta-lactamines vont vous aider à définir s’il y a ou non une résistance, et son niveau.

6/ Le médecin de garde qui est en charge du patient et qui est au premier jour de son exercice, vous téléphone au vu des premiers résultats (pas d’antibiogramme ) pour vous demander votre avis sur l’antibiotique (s) à prescrire.

* Que lui conseillez, vous sachant que la patiente n’est pas inquiétante ?

7/ Il vous retéléphone quelques minutes plus tard pour vous dire qu’elle est allergique à l’antibiotique proposé. Quels sont les choix que vous allez lui proposer ?


Diagnostic bactériologique présomptif