OBSERVATION CLINIQUE B15-OBS 07
Histoire clinique

Un jeune garcon de 18 ans, consulte à l’hôpital de la Timone à Marseille au cours du mois de septembre, pour une fièvre supérieure à 39°C apparue brusquement depuis 5 jours, des céphalées, des myalgies et une éruption qui est apparue la veille de la consultation.

Un traitement par pénicilline orale a été institué par son médecin traitant depuis 3 jours mais sans effet.
A l’examen, on retrouve une éruption maculo-papuleuse avec quelques aspects purpuriques, par exemple au niveau de la main ou du pied.



Enfin on découvre également une lésion nécrotique noirâtre de 1 centimètre de diamètre au niveau de la face interne du pied droit. L’état général est relativement bien conservé malgré une tachycardie et une tension basse.


- Devant ce tableau clinique, quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous ?
A Méningococcémie
B Fièvre typhoide
C Leptospirose
D Rubéole
E Entérovirose
F Rougeole

- Quels examens biologiques faites-vous en urgence ?
* NFS-VS
* Hémocultures
* Ponction lombaire
* Prélèvement bactériologique et virologique de la lésion du bras

- Un premier bilan biologique fait en urgence montre une hémoglobine à 12 g/l, une hyperleucocytose à 11.000 et une hypoplaquettose à 45.000. On note également une légère élévation des enzymes hépatiques.
Une ponction lombaire montre un liquide clair à cellularité normale, une glycorachie normale et une protéinorachie légèrement augmentée.



- Quels milieux de culture allez-vous ensemencer ?

- Un prélèvement bactériologique et virologique fait au niveau de la lésion du pied ne retrouve que d’assez nombreuses colonies de staphylocoques dorés. Par ailleurs la souche est péni R méti S.

Culture sur gélose au sang frais après 24 h d'incubation à 37°C en aérobiose


Culture sur gélose au sang frais après 24 h d'incubation à 37°C en anaérobiose



- Les cultures sur géloses au sang frais (aérobie et anaérobie) et sur gélose chocolat sous CO2 sont stériles en 48 heures, voire en 5 jours en anaérobiose sur le LCR.



- Les hémocultures restent négatives après 5 jours

- Quelles étiologies évoquez-vous devant ces résultats de culture ?

Maladies virales
Fièvre boutonneuse méditerranéenne


- Quels examens complémentaires allez-vous faire ?

Sérologies virales
Sérologie rickettsie


- Quelle espèce de rickettsie peut être responsable d’un tableau de ce type chez cette personne ?


- Quelles sont les techniques de sérologie utilisées pour le diagnostic de Fièvre boutonneuse méditerranéenne ?



- Les titres observés en Ac anti-Rickettsia conorii sont:

IgM
IgG
1/128
1/512



- Ce résultat vous suffit-il pour confirmer le diagnostic ?
OUI
NON

- Quel est votre diagnostic final ?



- Cette maladie justifie t’elle d’un traitement antibiotique et lequel, si oui ?

* ß-lactamines
* Aminoglycosides
* Macrolides
* Tétracyclines
* Fluoroquinolones
* Co-trimoxazole
* Choramphénicol

- Quelle posologie et quel traitement ?


- Quels examens supplémentaires auriez-vous pu demander pour confirmer directement le diagnostic ?


- Que savez-vous de la physiopathologie de cette bactérie ?


Cette observation a été préparée par le Pr. ARLET G. (Hôpital Tenon, Faculté de Médecine Saint-Antoine)