OBSERVATION CLINIQUE B15-OBS 06
Histoire clinique

Mademoiselle X, 14 ans, rentrant fin aoùt d'un séjour de 15 jours chez ses grands parents en Ile de France à Rambouillet est adressée pour lésion cutanée en cocarde au niveau de l’aine droite s'accompagnant d' un syndrome pseudo-grippal fruste.


L’examen clinique est, par ailleurs normal, en dehors d’une petite polyadénopathie inguinale droite. Le médecin suspecte une maladie de Lyme au stade d’érythème chronique migrant (ECM).

Voici d'autres lésions de la cuisse et de l'abdomen évoquant un ECM chez deux autres malades :

1/ Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont correctes :
A. L’ECM est une manifestation tardive de maladie de Lyme
B. L’ECM est une manifestation précoce de maladie de Lyme
C. L’ECM est une manifestation immuno-allergique de maladie de Lyme
D. L’ECM survient souvent en hiver
E. L’ECM survient souvent en été



2/ Pour conforter ce diagnostic, quelles questions poseriez-vous à cette patiente :
A. Avez-vous été récemment piquée à l’aine droite par un moustique ?
B. Avez-vous des perruches ou d’autres oiseaux de compagnie ?
C. Avez-vous été récemment vous promener en forêt ?
D. Avez-vous été récemment mordue à l’aine droite par une tique ?
E. Avez-vous été récemment mordue à l’aine droite par une araignée ?
F. Etes-vous en contact régulier avec un chat ou un hamster ?



3. La patiente ne se souvient pas d'avoir été mordue récemment par une tique.
Ceci élimine-t-il le diagnostic clinique éventuel de maladie de Lyme?
A. Oui
B. Non



4. En général, à quelle fréquence retrouve-t-on une notion de morsure de tique dans le mois précédant une forme cutanée de maladie de Lyme ?
A. Moins de 5%.
B. De 5 à 10%.
C. De 20 à 40%.
D. Plus de 50%.
E. Plus de 90%.



5. Quels sont les principaux stades de tiques en cause dans la maladie de Lyme ?
A. Stade adulte uniquement
B. Stade adulte principalement
C. Stade larvaire principalement
D. Stade nymphal principalement
E. Stade larvaire et stade nymphal uniquement



6. Quelles sont les principales espèces de tiques en cause dans la maladie de Lyme :
A. Ixodes lymii en Europe et aux USA
B. Ixodes lymii en Europe
C. Ixodes ricinus en Europe
D. Ixodes dammini aux USA
E. Rhipicephalus sanguineus en Europe et aux USA
F. Ornithodoros moubata en Europe



7. La patiente ne se souvient pas d’être allée dans d’autres forêts que celle de St-Germain-en-Laye, en région parisienne. A-t-elle pu être contaminée dans cette forêt ?

A. Oui.

B. Non



8. Le médecin en charge de la patiente souhaiterait pouvoir confirmer formellement le
diagnostic d’érythème chronique migrant de Lyme. Quels examens bactériologiques peuvent être proposés ?
A. PCR à partir d’un échantillon de sang
B. PCR à partir d’une biopsie de peau (érythème)
C. PCR à partir d’un échantillon d’urine
D. Culture à partir d’un échantillon de sang
E. Culture partir d’une biopsie de peau
F. Culture à partir d’un échantillon d’urine
G. Sérodiagnostic (deux prélèvements séparés de 2 à 4 semaines)



9. Classer les examens qui peuvent être proposés par ordre décroissant de sensibilité :
B > G > E > A.



10. Parmi les trois espèces suivantes de Borrelia burgorferi sensu lato, quelles sont celles susceptibles d’avoir été impliquées dans ce cas clinique ?
A. Borrelia burgorferi sensu stricto
B. Borrelia afzelii
C. Borrelia garinii




11. Quelle aurait été votre réponse sur l'espèce responsable si ce cas était survenu dans le comté de Lyme, aux Etats-Unis ?




12. Quelles sont les principales manifestations tardives de la maladie de Lyme ?



13. Certaines manifestations tardives sont plus fréquentes en Europe et d’autres aux USA. Quelles sont-elles ?



14. Un patient vivant dans l’est de la France est hospitalisé pour une méningo-radiculite. L’interrogatoire retrouve une notion de morsure de tique 6 semaines auparavant. Un test ELISA de sérodiagnostic de la maladie de Lyme et une immunofluorescence (IF) sont pratiqués. Voici les résultats. Quel est votre diagnostic ?




- Peut-on envisager une analyse sérologique complémentaire et si oui, laquelle ?

- Voici un résultat de western-blot d'un sérum de malade (à gauche) vis-à-vis d'extraits de B. burgdorferi (A), B.garinii (B) et B. afzelii (C) par rapport à celui d'un sérum témoin contrôle positif (à droite):

Que pouvez-vous conclure ?





14. Un patient vivant dans l’est de la France est hospitalisé pour une méningo-radiculite. L’interrogatoire retrouve une notion de morsure de tique 6 semaines auparavant. Un test ELISA de sérodiagnostic de la maladie de Lyme et une immunofluoresence sont pratiqués. Voici les résultats. Quel est votre diagnostic ?

Voici le western blot:





15. Citer les principaux antibiotiques actifs sur les Borrelia de la maladie de Lyme.
A - Aminopénicillines
B - Céphalosporines de troisième génération
C - Aminoglycosides
D - Tétracyclines
E - Macrolides telle érythromycine



16. Citer les résistances acquises les plus fréquentes :
A. Dans le continent nord-américain
B. En Europe de l’ouest
C. En Europe de l’est



Cette observation a été préparée par le Pr. GAILLARD JL. (Hôpital Amboise Paré, Faculté de Médecine Paris Ouest)