OBSERVATION CLINIQUE OBS 01

Histoire clinique
Monsieur R... a été opéré il y a deux ans d’une prothèse de hanche pour coxarthrose droite. Mr R… avait gardé quelques douleurs résiduelles après l'intervention mais avait pu reprendre ses activités sans problème.
- Il consulte pour une douleur intense du creux de l'aine droite accompagnée de fébricule (37°9).

- L’examen clinique précise
* La limitation des amplitudes articulaires de la hanche droite
* L’absence de signe inflammatoire local
* La température élevée : 38 °C

- La radiographie de la hanche est normale.

- Une souche bactérienne est isolée après culture du liquide de ponction articulaire dont l'examen dierct après coloration de Gram est positif comme montré ci-dessous. La prothèse de hanche est donc infectée et le chirurgien prévoit de la retirer.

Antécédents du patient : un souffle cardiaque isolé, connu depuis le service militaire.

A l'admission, le malade est asthénique, fébrile à 39°, amaigri de 3 kg, sans signes de déshydratation.

Les principaux éléments de l’examen clinique sont :
* pouls 120/min
* TA = 130/50 mmHg,
* auscultation cardiaque : souffle diastolique aortique

1/ Peut-on suspecter une autre localisation infectieuse ?


2/ Y a-t-il une indication à prescrire des hémocultures ?


3/ Si oui, combien d’hémocultures doivent être faites, à quel moment ?


4/ Quelles sont les modalités de prélèvement et d’ensemencement du sang ?


5/ Quels sont les milieux, les modes d’incubation et d’analyse des hémocultures ?



6/ Les résultats des analyses biologiques indiquent :
Leucocytes
17 800 / mm3
Neutrophiles
94 %
Lymphocytes
3 %
Monocytes
3 %

Les autres résultats sont les suivants: Hémoglobine : 13,3 g/dL, Plaquettes : 247 000/ mm3
TP = 78% TCa = 32’’ CRP = 220 mg/L.



7/ La positivité des hémocultures aérobies et anaérobies (courbe de croissance) est observée pour l'ensemble des hémocultures:

Courbes de croissance d'une série d'hémoculture (aérobie à droite et anaérobie à gauche)


- Voici d'une part, la coloration de Gram de la première hémoculture anaérobie:



- Voici d'autre part, l'aspect de la culture sur gélose au sang frais de la première hémoculture en anaérobiose à 37°C:


8/ Quelle(s) espèce(s) ou ensemble(s) bactérienne(s) suspectez-vous compte tenu des caractères de croissance et morphologiques ?


9/ Quels sont les caractères phénotypiques permettant d’orienter l’identification ?


10/ Quelles sont les méthodes phénotypiques ou génotypiques permettant l’identification précise de l’espèce ?


11/ Les résultats des tests phénotypiques sont testés ci-dessous dont le résultat d'identification est le suivant:


12/ Dans ce contexte clinique et devant ces résultats microbiologiques, quel diagnostic clinique retenir ?



13/ Quelle porte d’entrée suspecter, d’après l’habitat de cette espèce ?



14/ Comment étudier la sensibilité aux antibiotiques de cette souche ?